Обязательные поля отмечены *

Дата окончания предыдущего полиса (если продление):

Дата начала страхования нового полиса*:

Название предыдущей страховой компании, серия и номер полиса:

Срок страхования*:
1 год9 месяцев8 месяцев7 месяцев6 месяцев

1. Собственник
ФИО полностью*:

Паспорт (серия номер)*:

Дата рождения*:

Адрес прописки*:

2. Страхователь
Страхователь является собственником?*
данет

ФИО страхователя полностью*:

Паспорт страхователя (серия номер)*:

Дата рождения страхователя*:

Адрес прописки страхователя*

3. Транспортное средство
Марка и модель*:

Год выпуска*:

Идентификационный номер (VIN)*:

Мощность, л.с.*:

Государственный регистрационный знак*:

Документ на ТС*:
ПТССвидетельство о регистрации ТС

Серия и номер документа*

Кем выдан документ*

Дата выдачи документа*:

4. Допущенные к управлению ТС
Допущенные к управлению ТС
1234Без ограничений

Водитель №1
ФИО полностью*:

Дата рождения*:

Дата начала стажа*:

Серия и номер водительского удостоверения*:

Водитель №2
ФИО полностью*:

Дата рождения*:

Дата начала стажа*:

Серия и номер водительского удостоверения*:

Водитель №3
ФИО полностью*:

Дата рождения*:

Дата начала стажа*:

Серия и номер водительского удостоверения*:

Водитель №4
ФИО полностью*:

Дата рождения*:

Дата начала стажа*:

Серия и номер водительского удостоверения*:

5. Диагностическая карта
Нужна диагностическая карта?
нетда

Масса без нагрузки, кг*:

Разрешенная макс. масса, кг*:

Пробег, км*:

Марка шин (если знаете):

6. Реквизиты для связи

ФИО полностью*:

Контактный телефон*:

Адрес доставки*:

Удобное время и дата:

Комментарии:

Я согласен с Политикой конфиденциальности и Пользовательским соглашением