Оставьте Ваши данные и мы Вам перезвоним
Имя*:
Телефон*:
Обязательные поля отмечены *
Дата окончания предыдущего полиса (если продление):
Дата начала страхования нового полиса*:
Название предыдущей страховой компании, серия и номер полиса:
Срок страхования*: 1 год9 месяцев8 месяцев7 месяцев6 месяцев
1. Собственник ФИО полностью*:
Паспорт (серия номер)*:
Дата рождения*:
Адрес прописки*:
2. Страхователь Страхователь является собственником?* данет
ФИО страхователя полностью*:
Паспорт страхователя (серия номер)*:
Дата рождения страхователя*:
Адрес прописки страхователя*
3. Транспортное средство Марка и модель*:
Год выпуска*:
Идентификационный номер (VIN)*:
Мощность, л.с.*:
Государственный регистрационный знак*:
Документ на ТС*: ПТССвидетельство о регистрации ТС
Серия и номер документа*
Кем выдан документ*
Дата выдачи документа*:
4. Допущенные к управлению ТС Допущенные к управлению ТС 1234Без ограничений
Водитель №1 ФИО полностью*:
Дата начала стажа*:
Серия и номер водительского удостоверения*:
Водитель №2 ФИО полностью*:
Водитель №3 ФИО полностью*:
Водитель №4 ФИО полностью*:
5. Диагностическая карта Нужна диагностическая карта? нетда
Масса без нагрузки, кг*:
Разрешенная макс. масса, кг*:
Пробег, км*:
Марка шин (если знаете):
6. Реквизиты для связи
ФИО полностью*:
Контактный телефон*:
Адрес доставки*:
Удобное время и дата:
Комментарии:
Я согласен с Политикой конфиденциальности и Пользовательским соглашением